«Это буквально смена иммунной системы»: кому и зачем нужна пересадка стволовых клеток
Трансплантация стволовых клеток – один из самых сложных и высокотехнологичных методов современной медицины. В каких случаях она необходима? Как «подбирают» новый иммунитет и что происходит с человеком после процедуры? На эти вопросы отвечает заведующая отделением трансплантации РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, врач с многолетним опытом работы в этой области Нина Минаковская.
кандидат медицинских наук, доцент, заведующая отделением трансплантации Республиканского научно-практического центра детской онкологии, гематологии и иммунологии
Не только лейкозы: кому и зачем «меняют» кровь и иммунитет
Когда говорят о трансплантации стволовых клеток, чаще всего представляют лечение лейкозов. Но спектр заболеваний, при которых она применяется, гораздо шире.
«Трансплантация – это один из методов лечения онкогематологических, гематологических заболеваний, а также первичных иммунодефицитов. Она относится к методам иммунотерапии, и задачи ее различны в зависимости от заболевания», – объясняет Нина Вячеславовна.
При гематологических болезнях (например, апластической анемии, когда костный мозг перестает выполнять свои функции), цель – замещение костного мозга, то есть протезирование системы кроветворения.
Совсем другая задача при лейкозах: «Здесь смысл не только в замещении иммунной системы, но и в том, чтобы здоровые стволовые клетки донора смогли распознать и уничтожить оставшиеся опухолевые клетки пациента».
Особая история – первичные иммунодефициты, врожденные генетические поломки иммунитета. Здесь ребенку желательно пересадить недостающие иммунные клетки, и чем раньше, тем лучше.
И здесь уже встает вопрос своевременной диагностики, который заметно волнует Нину Вячеславовну.
«Для некоторых патологий трансплантация стволовых клеток – это пока единственный метод… даже не лечения, а прежде всего спасения жизни», – подчеркивает заведующая отделением трансплантации Центра.
Врач также отмечает, что каждое заболевание требует абсолютно индивидуального и творческого подхода:
«Да, есть общие протоколы. Но бывает, что пациент совершенно не вписывается в эти рамки. Например, если у ребенка очень редкая форма иммунодефицита, приходится отыскивать какой-то особый подход – в рамках общемировых стандартов, конечно».
Аутологичная vs аллогенная: в чем разница и как ищут «вторую половинку» для иммунитета
Раньше процедуру, о которой мы говорим, называли трансплантацией костного мозга. Сегодня правильное название – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), потому что источником может быть не только костный мозг, но и периферическая кровь, и пуповинная кровь. Существует два принципиально разных вида ТГСК.
Аутологичная трансплантация – это возвращение пациенту его же здоровых клеток, которые были сохранены заранее. Она используется, например, когда в процессе лечения основного заболевания используется сверхвысокая доза химиотерапии, убивающая не только опухоль, но и, к сожалению, костный мозг пациента. После химиотерапии собственные стволовые клетки возвращают, чтобы восстановить кроветворение.
Аллогенная трансплантация – это пересадка стволовых клеток от родственного или неродственного, полностью или частично совместимого донора. Это и есть та самая «смена иммунной системы».
При отсутствии в семье донора начинается поиск в регистрах.
«Если оказывается, что нет совместимого донора в банках пуповинной крови Беларуси, России, Казахстана,специалисты обращаются в европейский банк стволовых клеток, где около 11 миллионов доноров. Там можно найти примерно 70% полностью совместимых», – рассказывает заведующая отделением трансплантации.
И только в тех редких случаях, когда не находится донор и в Европе, рассматриваются родители. Обычно они подходят примерно на 50%. Если у папы или мамы есть противопоказания к донорству (серьезные хронические заболевания, возраст), могут рассматриваться родные братья и сестры родителей.
Критически важен пол донора: в идеале он должен совпадать с полом реципиента, чтобы снизить риски.
«Поиск донора усложняется еще и тем, что пациенты не всегда могут ждать. У кого-то есть месяц, два, полгода – при иммунодефиците или врожденных гематологических заболеваниях. Но лейкозы требуют быстрого реагирования», – заключает Нина Вячеславовна.
Как на самом деле происходит пересадка
«Еще лет 20 назад мало кто понимал, что такое трансплантация. Многие думали, что костный мозг чуть ли не в кости вводится», – говорит эксперт.
На самом деле процесс выглядит иначе, и, как мы уже говорили, у стволовых клеток есть три основных источника.
1. Костный мозг. Это классический метод. «Костный мозг набирается у донора из гребней подвздошных костей при помощи шприцев под общей анестезией», – рассказывает врач.
Объем рассчитывают индивидуально, но для безопасности донора забирают не более 20 мл на килограмм веса.
«Костный мозг похож на кровь, но он более вязкий, в нем много жира, содержатся фрагменты костной ткани. После забора материал тщательно фильтруют в лаборатории, чтобы удалить все лишнее, и затем вводят пациенту через вену – очень постепенно, с помощью капельницы. Иногда трансплантация занимает 10–12 часов, особенно если у донора и реципиента разные группы крови», – объясняет заведующая отделением трансплантации.
2. Периферические стволовые клетки. Более современный и часто используемый способ. Донору накануне вводят специальный препарат, который «выгоняет» стволовые клетки из костного мозга в кровь. Затем кровь забирают через специальный аппарат (процедура афереза), который отделяет и отбирает стволовые клетки в специальный пакет.
«Процедура может занять 4–6 часов, проходит без наркоза, донор обычно не испытывает боли или дискомфорта», – уточняет специалист.
3. Пуповинная кровь. «Это кладезь стволовых клеток. Лучше всего такой источник стволовых клеток подходит малышам с врожденными гематологическими заболеваниями и иммунодефицитами», – говорит Нина Вячеславовна.
«Ювелирная работа»: как контролируют риски и что ждет пациента после
Трансплантация – это тяжелое испытание для организма. Эксперт выделяет три главные группы осложнений.
- Инфекции. Пока новый иммунитет «осваивается», пациент живет практически без защиты.
- Рецидив основного заболевания. Гарантий нет, трансплантат может не прижиться, отторгнуться или оказаться нефункциональным.
- Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Донорские иммунные клетки могут «плохо себя вести» в организме хозяина и атаковать здоровые клетки органов и тканей.
Управление этими рисками – настоящее искусство: «Это, можно сказать, ювелирная работа: важно соблюсти баланс, так как при первой-второй степени интенсивности РТПХ мы можем получить эффект «трансплантат против лейкоза», а уже при третьей-четвертой – развитие жизнеугрожающего состояния, которое может стоить пациенту жизни».
Процесс восстановления после трансплантации долгий и непростой.
«При перестройке иммунной системы задеваются все органы, пациент сильно меняется внешне, иногда до неузнаваемости, – честно говорит врач. – Но при успешном исходе за год–два все приходит в норму».
Прогресс продолжается: меньше токсичности, больше таргетности
«В последнее время значительно улучшилась сопроводительная терапия. Все больше используются клеточные продукты, таргетные препараты («умные» лекарства, которые целенаправленно атакуют специфические молекулы). Все это доступно и применяется в Беларуси. Значительно меньше стало осложнений», – отмечает позитивную тенденцию заведующая отделением трансплантации РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии.
Например, тяжелую РТПХ теперь можно «гасить» с помощью мезенхимальных стволовых клеток, что менее токсично, чем иммуносупрессивная терапия. Возникла и новая философия: «Сейчас подход такой: если мы разрушаем, то сразу же строим, не откладываем, стремимся к максимальному восстановлению всех систем».
В мире появляются революционные методы лечения, например, CAR-T-терапия, когда собственные иммунные клетки пациента «обучают» бить по опухоли (специалисты РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии уже рассказывали о ней на нашем портале). Но даже она, как правило, не отменяет необходимости трансплантации.
«CAR-T-терапия – это обычно только мостик, так называемая бридж-терапия к трансплантации. То есть само по себе лечение на этой иммунотерапии, как правило, не заканчивается», – поясняет заведующая.
Более того, медицина не сужает, а, наоборот, расширяет перечень заболеваний, при которых может быть эффективна ТГСК.
«Как трансплантолог напрямую скажу, что трансплантация – это высокотехнологичный, но очень токсичный метод лечения. И если можно без нее обойтись, лучше обойтись, – подчеркивает врач. – Однако иногда только через трансплантацию и риски можно получить шанс на жизнь там, где его раньше не было».
От редакции. В конце хочется добавить важную мысль, которая звучала в беседе: развитие трансплантологии напрямую зависит от развития донорских регистров. Каждый новый потенциальный донор в национальной базе – это дополнительный шанс для кого-то, ребенка или взрослого, найти свою «иммунную половинку» и выжить.
Фото: Елена Гордейчик